Pismo dotyczące aktu planowania przestrzennego

1. ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANE PISMO
Nazwa: Wójt Gminy Siemyśl, ul. Kołobrzeska 14, 78-123 Siemyśl
2. RODZAJ PISMA)
X 2.1. wniosek do projektu aktu		☐ 2.2. uwaga do konsultowanego projektu aktu)	
☐ 2.3. wniosek o zmianę aktu) 		☐ 2.4. wniosek o sporządzenie aktu3)	
3. RODZAJ AKTU PLANOWANIA PRZESTRZENNEGO1)
☐ 3.1. plan ogólny gminy
X 3.2. miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, w tym zintegrowany plan inwestycyjny lub miejscowy plan rewitalizacji
☐ 3.3. uchwała ustalająca zasady i warunki sytuowania obiektów małej architektury, tablic reklamowych i urządzeń reklamowych oraz ogrodzeń, ich gabaryty, standardy jakościowe oraz rodzaje materiałów budowlanych, z jakich mogą być wykonane
☐ 3.4. audyt krajobrazowy
☐ 3.5. plan zagospodarowania przestrzennego województwa
4. DANE SKŁADAJĄCEGO PISMO)
Imię i nazwisko lub nazwa: ………………………………………………………………………….…………...............
Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………...
Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..………………………………………………
Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................
Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………………….
E-mail (w przypadku gdy składający pismo posiada adres e-mail): ………………………………………………….
Nr tel. (nieobowiązkowo): …..………….................................................................................................................
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych): ……………………….……………...…………......
4.1. Czy składający pismo jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości objętej wnioskiem lub uwagą?
☐ tak        ☐ nie
5. ADRES DO KORESPONDENCJI SKŁADAJĄCEGO PISMO4)
(Nieobowiązkowo)
Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………...
Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..………………………………………………
Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................
Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………………….
6. DANE PEŁNOMOCNIKA4)
(Nieobowiązkowo)
☐  pełnomocnik      ☐  pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………...……………..
Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………...
Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..………………………………………………
Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................
Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy:...…………………………………….. 
E-mail (w przypadku gdy pełnomocnik posiada adres e-mail): ………………………………………………………. 
Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..…………...............................................................................................
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych5): …………………………….……………...………...

7. TREŚĆ PISMA
7.1. Treść)……………………………………………………….…………………………………………………………
………………………………………………………….………………………………………………………….………………………………………………………….………………………………………………………….……………………………………………………………………………….………………………………………………………….………………………………………………………….………………………………………………………….……………………
………………………………………………………….………………………………………………………….………………………………………………………….………………………………………………………….……………………………………………………………………………….………………………………………………………….…………
7.2. (Nieobowiązkowo) W przypadku wypełnienia, należy uzupełnić każdą z kolumn tabeli.
Szczegółowe informacje dotyczące treści pisma w odniesieniu do działek ewidencyjnych:
Lp.	7.2.1. Nazwa aktu planowania przestrzennego	7.2.2. Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych	7.2.3. Czy teren objęty pismem obejmuje całość działki lub działek ewidencyjnych)	7.2.4. Treść6)	
1	………………………………………………………….…	………………………………
………………………………	☐ tak
☐ nie	………………………………………………………….………………………………………………………….………………………………………………………….………………………………………………………….……………………	
7.3. (Nieobowiązkowo) W przypadku wypełnienia, należy uzupełnić każdą z kolumn tabeli.
Szczegółowe informacje dotyczące działek ewidencyjnych oraz niektórych parametrów – w przypadku zaznaczenia w pkt 2: wniosku do projektu aktu (pkt 2.1), uwagi do konsultowanego projektu aktu (pkt 2.2) lub wniosku o zmianę aktu (pkt 2.3) oraz w pkt 3: planu ogólnego gminy (pkt 3.1) lub miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, w tym zintegrowanego planu inwestycyjnego lub miejscowego planu rewitalizacji (pkt 3.2):
Lp.	7.3.1. Nazwa planu ogólnego gminy lub miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego	7.3.2.
Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych	7.3.3. Czy teren objęty pismem obejmuje całość działki lub działek ewidencyjnych7)	7.3.4. Nazwa lub nazwy klasy przeznaczenia terenu (albo symbol lub symbole klasy przeznaczenia terenu))	7.3.5. Maksymalny udział powierzchni   zabudowy [%]	7.3.6. Maksymalna wysokość zabudowy [m]	7.3.7. Minimalny udział powierzchni biologicznie czynnej [%]	
1	………………………………………………	………………………………………………	☐ tak
☐ nie	………………………………………………	………………………………………	………………………………………	………………………………………	

8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ
☐	Wyrażam zgodę	☐	Nie wyrażam zgody	
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
9. ZAŁĄCZNIKI
☐	Pełnomocnictwo do reprezentowania składającego pismo lub pełnomocnictwo do doręczeń (zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 2111)) – jeżeli składający pismo działa przez pełnomocnika.	
☐	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.	
☐	(Nieobowiązkowo). Określenie granic terenu w formie graficznej w przypadku wskazania terenu objętego pismem jako części działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych.	
☐	(Nieobowiązkowo). Inne załączniki – w przypadku zaznaczenia pola należy podać nazwy załączników.) ………………………………………………………………………………………………………………	
10. PODPIS SKŁADAJĄCEGO PISMO (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania pisma w postaci papierowej.

Podpis: …………………………………………………………………          Data: ……………………………D