Siemyśl, dn. …………….. 2025 r.

………………………………….…………..
………………………………….…………..
………………………………….…………..
(imię, nazwisko, adres)
Wójt Gminy Siemyśl
ul. Kołobrzeska 14
78-123 Siemyśl

Numer sprawy:………………………….

OŚWIADCZENIE O ZRZECZENIU SIĘ 
PRAWA DO WNIESIENIA ODWOŁANIA

W związku z wydaniem decyzji Wójta Gminy Siemyśl nr …………./………… 
z dnia ………………………………… w sprawie ustalenia warunków zabudowy 
dla inwestycji polegającej na ………………………………………………………………………………………………….na działce nr ewid. ………….. położonej w obrębie geodezyjnym …………………….., na terenie gminy Siemyśl, 

oświadczam, że zrzekam się prawa do wniesienia odwołania od ww. decyzji.

	Oświadczam, że mam świadomość iż z dniem doręczenia wymienionemu wyżej organowi administracji publicznej niniejszego oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna i prawomocna. 

…………………………………….

		

Podstawa prawna: art. 127a ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572, z późn. zm.).