………………………………
 (miejscowość, data)

……………………………………………………………………
 (imię  i nazwisko  lub  nazwa Wnioskodawcy)

……………………………………………………………………
(ulica zamieszkania/siedziby)

……………………………………………………………………
 (kod pocztowy/miejscowość)

……………………………………………………………………
 (nr telefonu do kontaktu – nieobowiązkowo)

Wójt Gminy Siemyśl
ul. Kołobrzeska 14
78-123 Siemyśl

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

Proszę o wydanie*: 

1)	wypisu 
2)	wyrysu 
3)	zaświadczenia 

a)	z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego

b)	ze Studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego gminy Siemyśl
*niewłaściwe skreślić

dotyczącego przeznaczenia działki nr ..................................................................... położonej  w miejscowości ..................................................... 
obręb ewidencyjny .............................................................

Proszę o zawarcie informacja o obszarach o, których mowa w ustawie 
o rewitalizacji z dnia 9 października 2015 r. (Dz. U. z 2021 r., poz. 485) .

Proszę o wydanie niniejszego zaświadczenia celem: 

…………………………………………………………………………………………………………

Niniejsze zaświadczenie odbiorę:

 osobiście

 droga pocztową

 elektronicznie na adres ePUAP _______________________	

 elektronicznie poprzez eDoręczenie ____________________

(UWAGA: URZĄD NIE WYDAJE ZAŚWIADCZEŃ NA ADRES E-MAIL)	
		
.......................................................
(podpis Wnioskodawcy)

KLAULUZA RODO

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), zwanego dalej "RODO",  przekazuje się poniżej informacje dot. przetwarzania danych  osobowych w Urzędzie Gminy Siemyśl. 
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Siemyśl. Siedzibą administratora danych jest Urząd Gminy Siemyśl, 78-123 Siemyśl, ul. Kołobrzeska 14 .
2)	Administrator danych wyznaczył inspektora ochrony danych (IOD). Z IOD można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych 
z przetwarzaniem danych. Kontakt ten możliwy jest poprzez e-mail: iod@siemysl.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.
3)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i e RODO oraz na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U z 2018 r. poz. 1945, z późn. zm.), a także ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1000) - w celu obsługi wniosków dotyczących wydawania wypisu, wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego oraz zaświadczeń ze studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego.
4)	Podając numer telefonu wyraża Pani/Pan zgodę na jego przetwarzanie celem zapewnienia szybkiej i sprawnej komunikacji związanej z realizacją złożonego wniosku. Wówczas podstawą do przetwarzania Pani/Pana nr telefonu jest art. 6 ust. 1 lit a RODO. Złożenie takiej zgody jest dobrowolne. Posiada Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. W celu wycofania takiej zgody należy skontaktować się z administratorem danych.
5)	Pani/Pana dane osobowe nie będą  przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
6)	Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym w przypadkach ściśle określonych przepisami prawa, a także będą udostępnianie podmiotom zewnętrznym, które świadczą wsparcie techniczne i serwisowe dla oprogramowania wykorzystywanego w Urzędzie Gminy Siemyśl na podstawie każdorazowo zawieranej umowy powierzenia danych osobowych. Tego typu umowa reguluje tryb, zasady, cel przetwarzania, jak i środki bezpieczeństwa przetwarzania tych danych oraz odpowiedzialność administratora danych jak i podmiotu przetwarzającego. 
7)	Pani/Pana dane osobowe będą gromadzone i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. Nr 14, poz. 67, z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji, przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej (Dz. U. z 2019 r. poz. 246).
8)	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu.
9)	Wobec przysługującego Pani/Panu prawa do usunięcia danych ich przenoszenia oraz wniesienia sprzeciwu mają zastosowanie ograniczenia wynikające z art. 17 ust. 3, art. 20 i art. 21 RODO.
10)	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
11)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia złożonego przez Panią/Pana wniosku o wydawanie wypisu, wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego oraz zaświadczeń ze studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego. Brak podania nr telefonu nie ma negatywnego wpływu na realizację wniosku.
12)	Pani/Pana  dane  osobowe  nie  będą  przetwarzane  w  sposób  zautomatyzowany  i  nie  będą podlegały profilowaniu.