WNIOSEK
o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
albo warunków zabudowy
Podstawa prawna: art. 52 ust. 1 oraz art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2023 r. poz. 977, z późn. zm.)
1.	ORGAN	
Nazwa: WÓJT GMINY SIEMYŚL UL. KOŁOBRZESKA 14, 78-123 SIEMYŚL
2.	RODZAJ WNIOSKU	
☐ o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego)                         ☐  o ustalenie warunków zabudowy 
3.	DANE WNIOSKODAWCY)	
Imię i nazwisko lub nazwa: ………………………………………………………………………….…………...............
Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………...
Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..………………………………………………
Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ……............... Nr lokalu: …………………….
Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………………….
E-mail): …………………………….................................. Nr tel.3): .………………..…………..................................
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych): ………………………….……………...…………...
3.1.	Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym terenu objętego wnioskiem? 
☐ tak         ☐ nie
4.	DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)2)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt 3.
Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………...
Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..………………………………………………
Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………............... Nr lokalu: ………………….
Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………………….
E-mail3): …………………………...................................... Nr tel.3): .………………..………….................................
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4): …………………………….……………...………...
5.	DANE PEŁNOMOCNIKA2)	
Wypełnia się, jeżeli wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń.
☐  pełnomocnik      ☐  pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko lub nazwa: ………………………………………………………………………….…………...............
Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………..
Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..……………………………………………...
Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………................ Nr lokalu: ………………...
Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………………....
E-mail3): …………………………...................................... Nr tel.3): .………………..………….................................
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4): …………………………….……………...………...

6.	
TEREN OBJĘTY WNIOSKIEM)	
Ulica3): ………………………………………………… Nr domu3): ……………………………………………………...
Miejscowość3): ………………………………………… Kod pocztowy3): .……….……………………………………..

Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych): …………………………………………………………………........
Województwo	Powiat	Gmina	Obręb ewidencyjny	Arkusz mapy3)	Numer działki ewidencyjnej	
…
…
…	…
…
…	…
…
…	…
…
…	…
…
…	…
…
…	

7.	CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI	
7.1.	Nazwa inwestycji: …………………………………………………………………………………………………….
7.2.	Sposób wyznaczenia terenu inwestycji wskazanego w punkcie 6:
☐  Teren inwestycji obejmuje całą działkę ewidencyjną lub działki ewidencyjne.
☐  Teren inwestycji obejmuje część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych).
7.2.1.	Powierzchnia terenu inwestycji w metrach kwadratowych, w przypadku gdy teren inwestycji obejmuje część co najmniej jednej działki ewidencyjnej: …………………………………………………………………………………………………………………….......................…
7.3.	W przypadku gdy inwestycja dotyczy istniejącej zabudowy i zagospodarowania terenu, istniejąca zabudowa: …………………………………………………………………………………………………………….
7.4.	Obecny sposób zagospodarowania terenu inwestycji):
…………………………………………………………………………………………………………………………..
7.5.	Projektowany sposób zagospodarowania terenu inwestycji8):
…………………………………………………………………………………………………………………………..
7.6.	Parametry dotyczące terenu inwestycji:
Wyszczególnienie	Nie dotyczy	Istniejąca	Projektowana	
			minimalna	maksymalna	
7.6.1.	Powierzchnia zabudowy [m2]	☐	…	…	…	
7.6.2.	Powierzchnia biologicznie czynna [m2]	☐	…	…	…	
7.6.3.	Powierzchnia podlegająca przekształceniu [m2]	☐	…	…	…	
7.7.	Sposób oddziaływania, w przypadku gdy obszar oddziaływania obiektu wykracza poza teren inwestycji:
.......................................................................................................................................................................
7.8.	Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko, w szczególności określenie rodzaju przedsięwzięcia w nawiązaniu do przepisów odrębnych, w przypadku gdy inwestycja zalicza się do przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko:
.......................................................................................................................................................................
7.9.	Czy inwestycja dotyczy:
☐	wolnostojącego, nie więcej niż dwukondygnacyjnego budynku mieszkalnego jednorodzinnego o powierzchni zabudowy do 70 m², o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2023 r. poz. 682, z późn. zm.)         
☐	biogazowni rolniczej spełniającej warunki określone w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2023 r. o ułatwieniach w przygotowaniu i realizacji inwestycji w zakresie biogazowni rolniczych, a także ich funkcjonowaniu (Dz. U. poz. 1597)
☐	strategicznej inwestycji w zakresie sieci dystrybucyjnej, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 4a ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. o przygotowaniu i realizacji strategicznych inwestycji w zakresie sieci przesyłowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1680, z późn. zm.)
☐	zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej, o którym mowa w art. 248 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2024 r. poz. 54) (w przypadku zaznaczenia tej opcji należy uzupełnić załącznik E)
7.10.	Łączna powierzchnia sprzedaży w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja dotyczy obiektu handlowego: ………………………………………………………………………………………………................
7.11.	Powierzchnia gospodarstwa rolnego w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja jest związana z gospodarstwem rolnym: ……………………………………………………………………………….................
7.12.	Dodatkowe informacje dotyczące terenu inwestycji3): ……………………………………...…………………...

8.	OBSŁUGA KOMUNIKACYJNA	
8.1.	Dostęp do drogi publicznej:
	☐ nie dotyczy	☐	bezpośredni	☐	pośredni) (droga wewnętrzna)	☐	pośredni9) (służebność)
	
Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych6): ……………………………………………………..…………..		
Województwo	Powiat	Gmina	Obręb ewidencyjny	Arkusz mapy3)	Numer działki ewidencyjnej	
…
…
…	…
…
…	…
…
…	…
…
…	…
…
…	…
…
…	
8.1.1.	Dodatkowe informacje dotyczące dostępu do drogi publicznej3): ………………….………………………………………………………..

8.2.	Wnioskowana liczba miejsc do parkowania:
Wyszczególnienie	Nie dotyczy	Istniejąca liczba miejsc do parkowania	Projektowana liczba miejsc do parkowania	
			minimalna	maksymalna	
8.2.1.	garaż	☐	…	…	…	
8.2.2.	parking	☐	…	…	…	
8.2.3.	inne	☐	…	…	…	
8.2.4.	Dodatkowe informacje dotyczące miejsc do parkowania3): ……………………………………………………………………………………

A.	
ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ 
Nr egzemplarza): ….	
A.1.	Informacje dotyczące infrastruktury technicznej:
Infrastruktura
techniczna	Nie dotyczy	Wyszczególnienie	Istniejące	Projektowane	
A.1.1.	Dostęp do wody	☐	przyłącze wodociągowe	☐	☐	
1.1.1.			studnia do poboru wody pitnej	☐	☐	
1.1.1.			inne	☐	☐	
1.1.1.			zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje): …………………………………………………………...	
A.1.2.	Odprowadzanie ścieków	☐	przyłącze kanalizacyjne	☐	☐	
A.1.1.			bezodpływowy zbiornik na nieczystości ciekłe 	☐	☐	
A.1.1.			indywidualna oczyszczalnia ścieków	☐	☐	
A.1.1.			inne	☐	☐	
A.1.1.			zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): …………………………………………………………..	
A.1.3.	Odprowadzanie i oczyszczanie ścieków innych niż w pkt A.1.2	☐	przyłącze kanalizacyjne po wcześniejszym podczyszczeniu	☐	☐	
A.1.1.			bezodpływowy zbiornik na ścieki	☐	☐	
A.1.1.			indywidualna oczyszczalnia ścieków	☐	☐	
A.1.1.			bezodpływowy zbiornik na ścieki odzwierzęce	☐	☐	
A.1.1.			płyta obornikowa	☐	☐	
A.1.1.			inne	☐	☐	
A.1.1.			zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): …………………………………………………………..	
A.1.4.	Odprowadzenie wód opadowych 
i roztopowych	☐	przyłącze kanalizacji deszczowej	☐	☐	
A.1.1.			na własny nieutwardzony teren inwestycji	☐	☐	
A.1.1.			na własny teren inwestycji, do dołów chłonnych lub zbiorników retencyjnych	☐	☐	
A.1.1.			inne	☐	☐	
A.1.1.			zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): …………………………………………………………..	
A.1.5.	Dostęp do energii elektrycznej	☐	przyłącze do sieci	☐	☐	
A.1.1.			instalacja pozyskująca energię elektryczną ze źródeł odnawialnych	☐	☐	
A.1.1.			inne	☐	☐	
A.1.1.			zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): …………………………………………………………..	
A.1.6.	Dostęp do gazu	☐	przyłącze do sieci	☐	☐	
A.1.1.			naziemny zbiornik na gaz płynny	☐	☐	
A.1.1.			podziemny zbiornik na gaz płynny	☐	☐	
A.1.1.			inne	☐	☐	
A.1.1.			zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): …………………………………………………………..	
A.1.7.	Źródło ciepła	☐	przyłącze do sieci ciepłowniczej 	☐	☐	
A.1.1.			indywidualne źródło ciepła	☐	☐	
A.1.1.			instalacja pozyskująca energię cieplną ze źródeł odnawialnych	☐	☐	
A.1.1.			inne	☐	☐	
A.1.1.			zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): …………………………………………………………..	
A.1.8.	Gospodarka odpadami	☐	zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy 	☐	☐	
A.1.1.			inne	☐	☐	
A.1.1.			zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): …………………………………………………………..	
A.1.9.	Zaopatrzenie 
w środki łączności	☐	przyłącze do sieci	☐	☐	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): …………………………………………………………..	

A.2.	Dodatkowe informacje z zakresu infrastruktury technicznej3): 
………………………………………………………………………………………………………………………….
B.	

ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU | Nr egzemplarza10): ….	
B.1. Nazwa budynku3):  ………………………………………………………………………………………………………………………....
B.2. Funkcja budynku (zgodnie z Polską Klasyfikacją Obiektów Budowlanych): ……………….…………………………………………………………………………………………………………
B.2.1. Liczba lokali mieszkalnych w przypadku budynku mieszkalnego: 
istniejąca: …………………..                   projektowana: …………………

B.3. Rodzaj prac dotyczących budynku):
☐	budowa	☐	odbudowa	☐	rozbudowa	☐	nadbudowa	
☐	przebudowa	☐	zmiana sposobu użytkowania	☐	inne: …………………………………………..	
B.4. Charakterystyczne parametry budynku:
Wyszczególnienie	Nie dotyczy	Istniejąca	Projektowana	
			minimalna	maksymalna	
B.4.1. Szerokość elewacji frontowej [m]	☐	…	…	…	
B.4.2. Suma powierzchni kondygnacji nadziemnych [m2]	☐	…	…	…	
B.4.3. Liczba kondygnacji nadziemnych	☐	…	…	…	
B.4.4. Suma powierzchni kondygnacji podziemnych [m2]	☐	…	…	…	
B.4.5. Liczba kondygnacji podziemnych	☐	…	…	…	
B.4.6. Wysokość [m]	☐	…	…	…	
B.4.7. Kąt nachylenia dachu [stopnie]	☐	…	…	…	
B.4.8. Rodzaj poddasza, jeśli znajduje się w budynku:
☐  użytkowe         ☐  nieużytkowe         ☐  nie dotyczy
B.5. Informacje dotyczące dachu:
Wyszczególnienie	Płaski	Jednospadowy	Dwuspadowy	Czterospadowy	Wielospadowy	Bez zmian	Inny	
B.5.1. Rodzaj projektowanego dachu	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐	
Dodatkowe informacje3): ………………………………………………………………………………………………………………………………	
Wyszczególnienie	Symetryczny	Bez zmian	Inny					
B.5.2. Projektowany układ głównych połaci dachu	☐	☐	☐					
Dodatkowe informacje3): ………………………………………………………………………………………………………………………………	
Wyszczególnienie	Prostopadły	Równoległy	Bez zmian	Inny				
B.5.3. Projektowany kierunek głównej kalenicy w stosunku do frontu działki 	☐	☐	☐	☐				
Dodatkowe informacje3): ……………………………………………………………………………………………………………………………….	
Projektowany rodzaj i kolor pokrycia dachowego w przypadku obiektów lub terenu objętych ochroną konserwatorską: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
B.6. Odległość budynku zwróconego ścianą z oknami lub drzwiami od granicy działki budowlanej:
☐  4 m i więcej         ☐  mniej niż 4 m
B.7. Odległość budynku zwróconego ścianą bez okien i drzwi od granicy działki budowlanej:
☐  3 m i więcej         ☐  mniej niż 3 m
B.8. Inne parametry budynku niewymienione powyżej, w tym dotyczące uwarunkowań wynikających z funkcjonującej ochrony konserwatorskiej w przypadku obiektów lub terenu nimi objętych oraz dotyczące uwarunkowań wynikających z położenia na obszarach szczególnego zagrożenia powodzią: 
…………………………………………………………………………………………………………………………..
B.9. Liczba budynków o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich budynków
…………………………………………………………………………………………………………………………..

C.	ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE OBIEKTU BUDOWLANEGO NIEBĘDĄCEGO BUDYNKIEM | Nr egzemplarza10): ….	
C.1. Nazwa obiektu budowlanego niebędącego budynkiem3): 
…………………………………………………………………………………………………………………………..
C.2. Rodzaj obiektu niebędącego budynkiem:
☐	budowla	☐	urządzenie wodne	☐	inne: ………………………	
C.3. Rodzaj prac dotyczących obiektu12):
☐	budowa	☐	odbudowa	☐	rozbudowa	☐	nadbudowa	
☐	przebudowa	☐	zmiana sposobu użytkowania	☐	inne: …………………………………………..	
C.4. Charakterystyczne parametry obiektu:
Wyszczególnienie	Nie dotyczy	Istniejąca	Projektowana	
			minimalna	maksymalna	
C.4.1. Powierzchnia [m2]	☐	…	…	…	
C.4.2. Kubatura, objętość, pojemność [m3]	☐	…	…	…	
C.4.3. Długość [m]	☐	…	…	…	
C.4.4. Szerokość [m]	☐	…	…	…	
C.4.5. Wysokość [m]	☐	…	…	…	
C.4.6. Inne parametry obiektu budowlanego, niezdefiniowane powyżej3): 
…………………………………………………………………………………………………………………………..
C.5. Liczba obiektów budowlanych niebędących budynkami o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich obiektów:
…………………………………………………………………………………………………………………………..

D.	ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE SKŁADOWISKA ODPADÓW 
Nr egzemplarza10): ….	
D.1. Docelowa rzędna składowiska odpadów: …………………………………………………………………………
D.2. Roczna ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów): 
………………………………………………………………………………………………………………………….
D.3. Całkowita ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów13):
………………………………………………………………………………………………………………………….
D.4. Sposób gromadzenia, oczyszczania i odprowadzania ścieków:
………………………………………………………………………………………………………………………….
D.5. Sposób gromadzenia, oczyszczania i wykorzystywania lub unieszkodliwiania gazu składowiskowego:
………………………………………………………………………………………………………………………….
D.6. Inne parametry składowiska odpadów, niezdefiniowane powyżej3):
………………………………………………………………………………………………………………………….
E.	ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE ZAKŁADU O ZWIĘKSZONYM LUB DUŻYM RYZYKU WYSTĄPIENIA POWAŻNEJ AWARII PRZEMYSŁOWEJ 
Nr egzemplarza10): ….	
E.1. Kwalifikacja inwestycji:
☐   zakład o zwiększonym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej
☐   zakład o dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej
E.2. Przewidywane rodzaje i ilości substancji niebezpiecznych w zakładzie, decydujących o zaliczeniu do zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E.3. Przewidywany zasięg potencjalnych skutków poważnych awarii przemysłowych wykracza poza teren inwestycji:
☐  tak         ☐  nie
E.4. Informacje i dane na temat obszaru, skali i prawdopodobieństwa wystąpienia potencjalnych skutków poważnych awarii przemysłowych wykraczających poza teren inwestycji, z uwzględnieniem wartości parametrów granicznych oddziaływania potencjalnych skutków tych awarii w zakresie palności, wybuchowości i toksyczności substancji niebezpiecznych): 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E.5. Dodatkowe informacje: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	
☐	Wyrażam zgodę	☐	Nie wyrażam zgody	
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
10.	 ZAŁĄCZNIKI	

Wyszczególnienie – załącznik:	☐  A	☐  B	☐  C	☐  D	☐  E	
Liczba egzemplarzy załącznika:	………	………	………	………	………	
☐	Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 2111)) – jeżeli wnioskodawca działa przez pełnomocnika	
☐	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej	
☐	Mapa zasadnicza lub, w przypadku jej braku, mapa ewidencyjna w postaci:	
	☐	elektronicznej, w obowiązującym państwowym układzie odniesień przestrzennych	☐ papierowej	
☐	Określenie granic terenu objętego wnioskiem, pokazanych na kopii mapy będącej załącznikiem, jeśli teren inwestycji stanowi część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych, wraz z podaniem wymiarów	
☐	Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu wraz z oznaczeniem frontu terenu oraz charakterystyki zabudowy 
i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie graficznej	
☐	Kopia decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach, o której mowa w art. 71 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2023 r. poz. 1094, z późn. zm.)	
☐	Dokumenty potwierdzające zapewnienie dostępu inwestycji do infrastruktury technicznej, w tym w zakresie dostaw energii i w zakresie dostaw wody oraz odbioru ścieków bytowych – jeżeli istniejące uzbrojenie terenu nie jest wystarczające dla zamierzenia inwestycyjnego	
☐	Obszar wystąpienia potencjalnych skutków poważnych awarii przemysłowych, przedstawiony w czytelnej technice graficznej – jeżeli wychodzą one poza teren inwestycji lub odrębne opracowanie analityczno-ocenne dotyczące możliwości oraz warunków realizacji inwestycji – zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej	
☐	Dokumenty wynikające z ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. – Prawo wodne (Dz. U. z 2023 r. poz. 1478, z późn. zm.) –  jeżeli inwestycja znajduje się na obszarze szczególnego zagrożenia powodzią.	
☐	Inne (w tym np. licencja mapy, dokumenty, które pozwolą na ocenę spełnienia warunku dostępu do drogi publicznej): 
………………………………………………………………………………………………………………..................................…………….
………………………………………………………………………………………………………………..................................…………….
………………………………………………………………………………………………………………..................................…………….	

11.	 PODPIS WNIOSKODAWCY (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.
Podpis: …………………………………………………………………          Data: ……………………………………D