Załącznik  Nr  5 do SIWZ

O Ś W I A D C Z E N I E

         Na podstawie art. 24 ust. 1 i 2  ustawy  z dnia 29 stycznia 2004 r. -  Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164, z późn.),  oświadczam, iż jest brak podstaw do wykluczenia:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres wykonawcy)

z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zamówienia publicznego,

 „ Świadczenie usług przewozowych i opiekuńczych w zakresie dowozu i odwozu uczniów do szkół z terenu gminy Siemyśl”.

                                                                         
                                                                                    ...........................................................
                                                                                                (data, podpis wykonawcy)