Załącznik nr 5 do SIWZ

Wykaz wykonanych robót budowlanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert

Lp.	Rodzaj	Wartość
(brutto)	Daty wykonania	Miejsce wykonania	
1					
…					

					

Miejscowość……….……………. data …..…2014r.

												................................................						 
							                                   podpis osoby(osób)  uprawnionej(ych)