Załącznik nr 4 do SIWZ

Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa 
w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy – Prawo zamówień publicznych.

W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym:

„Obsługa bankowa budżetu Gminy Siemyśl wraz z jednostkami organizacyjnymi ”

Nazwa: 

Adres:

 Nr telefonu: .....................................................Nr faxu: ..............................................................

oświadczam/oświadczamy, że Wykonawca którego reprezentuję/reprezentujemy nie należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.), w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.).*

oświadczam/oświadczamy, że Wykonawca którego reprezentuję/reprezentujemy należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), do której należą także następujące podmioty:
1.	……………………………………
2.	……………………………………
3.	……………………………………
4.	……………………………………
5.	…………………………………… *

			
	(miejsc	owość i data) 	(podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub
	upoważnionego przedstawiciela
	Wykonawcy)
*) niepotrzebne skreślić lub usunąć