Załącznik nr 4 do SIWZ

.....................................
(nazwa Wykonawcy)

Wzór wykazu usług

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na „Odbieranie i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych, położonych na terenie Gminy Siemyśl”, oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie) wykonaliśmy/wykonujemy następujące usługi:

Lp.	Rodzaj wykonanej usługi
	Data wykonania
(od miesiąc/rok do miesiąc/rok)	Masa odebranych odpadów komunalnych od mieszkańców nieruchomości, w okresie 12 miesięcy	Nazwa i adres odbiorcy usługi	Nazwa i adres wykonawcy lub podmiotu udostępniającego potencjał	

						
						
Do wykazu dołączam dokumenty poświadczające, że usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie.
........................., dn. ............................	......................................................
	(osoba uprawniona do reprezentacji Wykonawcy)