Załącznik nr 4 do SIWZ

.....................................
     (nazwa Wykonawcy)

Wzór wykazu usług

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na „Świadczenie usługi odbioru i zagospodarowania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych, na których powstają odpady komunalne, z terenu Gminy Siemyśl”, oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie) wykonaliśmy/wykonujemy następujące usługi:

Lp.	Rodzaj wykonanej usługi
	Data wykonania
(od miesiąc/rok do miesiąc/rok)	Masa odebranych odpadów komunalnych od mieszkańców nieruchomości, w okresie 12 miesięcy,	Nazwa i adres odbiorcy usługi	Nazwa i adres wykonawcy lub podmiotu udostępniającego potencjał	

						
						
Do wykazu dołączam dokumenty poświadczające, że usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie.
........................., dnia ............................                    ....................................................................
                                                                                    (osoba uprawniona do reprezentacji Wykonawcy)