Załącznik nr 3 do SIWZ

O ś w i a d c z e n i e
	o braku podstaw do wykluczenia z postępowania

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu przetargowym na:

„Obsługa bankowa budżetu Gminy Siemyśl wraz z jednostkami organizacyjnymi ”

Nazwa: 

Adres:

 Nr telefonu: .....................................................Nr faxu: ..............................................................

występując jako uczestnik postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, reprezentując firmę, której nazwa jest wskazana, jako upoważniony na piśmie lub wpisany w odpowiednich dokumentach rejestrowych, w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że nie podlegamy indywidualnie lub razem z wykonawcami wspólnie ubiegającymi się o udzielenie zamówienia wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ustawy z dn. 29 stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.).

			
	(miejsc	owość i data) 	(podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub
	upoważnionego przedstawiciela
	Wykonawcy)