Załącznik nr 2 do SIWZ
	                                                                           Zamawiający:
Gmina Siemyśl
ul. Kołobrzeska 14
78-123 Siemyśl
Wykonawca:
………………………………………………
……………………………………………….
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:
………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r., poz.1579, z późn. zm.), 

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn: „Odbieranie i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują  mieszkańcy, położonych na terenie gminy Siemyśl”, prowadzonego przez Gminę Siemyśl oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w   ogłoszeniu o zamówieniu i w  Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia 

…………………………….……., dnia ………….……. r. 
                (miejscowość)
					          …………………………………………
          (podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w   ogłoszeniu o zamówieniu i w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia  polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:
…………………………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………………………,w następującym zakresie: ……….................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………………………….……., dnia ………….……. r. 
                  (miejscowość)                                ………………..…………………………………
         (podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

………………..…………….……., dnia ………….……. r. 
                (miejscowość)		                         ……………………………………………
            (podpis)