........................................
                                                                                              (miejscowość, data )                           									

                                                                                         Wójt Gminy Siemyśl
                                                                                    ul. Kołobrzeska 14
                                                                                      78-123 Siemyśl

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA 

 na sprzedaż  napojów alkoholowych

1. ………………………………………………………………………………….
                                                            (oznaczenie rodzaju zezwolenia)                                          

2.…………………………………………………………………………………………………
       (oznaczenie przedsiębiorcy, jego siedziba i adres, w przypadku ustanowienia pełnomocników ich imiona, nazwiska i adres zamieszkania )

3. ………………………………………………………………………………………………...
      (numer w rejestrze przedsiębiorców lub w ewidencji działalności gospodarczej)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(numer w rejestrze przedsiębiorców w KRS, o ile przedsiębiorca taki numer posiada, oraz numer identyfikacji podatkowej NIP)

4. ………………………………………………………………………………………………
                                                           (przedmiot działalności gospodarczej)

5. ................................................................................................................................................................................
                                         (adres punktu sprzedaży) 

6. ...................................................................................................................................................
           adres punktu składowania napojów alkoholowych  (magazynu dystrybucyjnego)

                                                                                                                                                                                                                                                                                           ...........................................
                                                                                                                            ( podpis wnioskodawcy)

Do wniosku o wydanie zezwolenia należy dołączy następujące dokumenty:

1) dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów  alkoholowych; 

2) zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie    zlokalizowany w budynku  mieszkalnym wielorodzinnym;

3) decyzję właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa w art. 65 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. z 2020 r. poz. 2021, z późn. zm.).

W załączeniu:
- informacja o przetwarzaniu danych osobowych.

Informacja dotycząca wydania zezwolenia na alkohol

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku 
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), zwanego dalej "RODO",  przekazuje się poniżej informacje dot. przetwarzania danych  osobowych w Urzędzie Gminy Siemyśl.
 
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Siemyśl. 
Siedzibą administratora danych jest Urząd Gminy Siemyśl, 78-123 Siemyśl, 
ul. Kołobrzeska 14.
2)	Administrator danych wyznaczył inspektora ochrony danych (IOD). Z IOD można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. Kontakt ten możliwy jest poprzez e-mail: iod@siemysl.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.
3)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c  RODO oraz na podstawie ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096, z późn. zm.), art. 18 ust. 1 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2277, z późn. zm.) w celu wydania zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych do spożycia w miejscu lub poza miejscem sprzedaży.
4)	Pani/Pana dane osobowe nie będą  przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
5)	Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym 
w przypadkach ściśle określonych przepisami prawa, a także będą udostępnianie podmiotom zewnętrznym, które świadczą wsparcie techniczne i serwisowe dla oprogramowania wykorzystywanego w Urzędzie Gminy Siemyśl na podstawie każdorazowo zawieranej umowy powierzenia danych osobowych. Tego typu umowa reguluje tryb, zasady, cel przetwarzania, jak i środki bezpieczeństwa przetwarzania tych danych oraz odpowiedzialność administratora danych jak i podmiotu przetwarzającego.
6)	Pani/Pana dane osobowe będą gromadzone i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67, z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji, przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej (Dz. U. z 2019 r. poz. 246).
7)	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu.
8)	Wobec przysługującego Pani/Panu prawa do usunięcia danych ich przenoszenia oraz wniesienia sprzeciwu mają zastosowanie ograniczenia wynikające z art. 17 ust. 3, art. 20 i art. 21 RODO.
9)	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
10)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pani/Pan zobowiązana/ny do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych.
11)	Pani/Pana  dane  osobowe  nie  będą  przetwarzane  w  sposób  zautomatyzowany  
i  nie  będą podlegały profilowaniu.