………………………………………..                                              
                                                                                               (miejscowość, data)                                                                                                                                                                                                                              ……………………..………………………..                      
  (imię i nazwisko przedsiębiorcy)                                                 

 ………………………………………………….
         (adres zamieszkania)

O Ś W I A D C Z E N I E *
                                                     według rodzaju zezwolenia „A” „B”  „C”   **                                                                                                         

      Na podstawie art.  111   ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu 
w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2019 r.  poz. 2277, z późn. zm.), oświadczam, iż  wartość sprzedaży napojów alkoholowych w 2020 r. wyniosła:

 - do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo  „A”                              ……..……………………………..zł.

 - powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa) „ B”  .................................zł.

 - powyżej 18% zawartości alkoholu  „C”                                         .................................zł.

  ………………………………..............                                                                           …….………………………..                                                                                (data i podpis osoby  przyjmującej oświadczenie)                                                                                              (podpis przedsiębiorcy)

P o u c z e n i e

Art. 233  § 1. Kodeksu Karnego
 „ Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym  postępowaniu prowadzonym  na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę  lub   zataja  prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”

Art.18 ust. 10  pkt 5  ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi 
„ Zezwolenie o którym mowa w ust. 1 organ zezwalający  cofa  przypadku: przedstawienia fałszywych danych  w oświadczeniu w którym mowa w art. 111  ust . 4 „ .

*       oświadczenie składa się  dla każdego rodzaju zezwolenia                       
* *    właściwe zaznaczyć